Aanmelden kind | Kinder- en Jeugdpraktijk Een Stap Voor

AANMELDformulier

Om hulp te mogen verlenen aan kinderen tot zestien jaar hebben wij toestemming nodig van beide ouders/gezagsdragers. Beide ouders dienen daarom op de hoogte te zijn van deze aanmelding. Onze hulp wordt vergoed door de gemeente met een geldige verwijzing van een (huis)arts of sociaal team. HIER staat beschreven welke gemeenten onze hulp vergoeden.

Wij hebben momenteel een wachtlijst van ongeveer vier maanden. We doen onze uiterste best iedereen zo snel maar ook zo goed mogelijk te helpen. Welkom in onze praktijk.

Uw volledige naam (ouder)*

Volledige naam van uw kind*

Geboortedatum van uw kind*

BSN van uw kind*

Straat, postcode van uw kind*

Woonplaats van uw kind*

E-mailadres ouder/verzorger 1*

E-mailadres ouder/verzorger 2*

Telefoonnummers van beide (!) ouders*

Wat is uw hulpvraag?*

Welke hulpvraag heeft uw kind zelf?*

Wat hoopt u te bereiken met de hulp?*

Naar welke school gaat uw kind?*

Heeft uw kind of gezin eerder hulp gehad?*

Heeft uw kind of gezin eerder bij Een Stap Voor hulp gekregen, zoja bij welke behandelaar?*

Hoe is de gezinssituatie (getrouwd/gescheiden/samenwonend/samengesteld)?*

In uitzonderlijke gevallen heeft één ouder het gezag (i.p.v. beide), is dit bij u het geval?*

Een verwijzing van huisarts/jeugdarts of Sociaal Team is noodzakelijk om hulp vergoed te krijgen. Bent u in het bezit hiervan?*

Heeft u een voorkeur voor de locatie in Bodegraven of in Reeuwijk?*

Bent u bereid om te wisselen van locatie?*

Leave this empty:

Door het versturen van dit contactformulier gaat u akkoord met ons privacyreglement (zie footer).

AANMELD­formulier

AANMELDformulier