Aanmelden kind | Kinder- en Jeugdpraktijk Een Stap Voor

AANMELD-
formulier

Hieronder vind je ons aanmeldformulier. Vul het zo compleet mogelijk in, zodat we een goed beeld krijgen en de hulpvraag beter kunnen 'matchen' met de juiste professional.

Momenteel bedraagt de wachttijd 3-6 maanden.
Beide ouders - met gezag - moeten toestemming geven voor het starten van hulp bij onze praktijk.
We bieden vergoede hulp in de regio Midden-Holland en Utrecht West. Kijk hier of jouw gemeente binnen dit gebied ligt.

Uw volledige naam (ouder)*

Volledige naam van uw kind*

Geboortedatum van uw kind*

BSN van uw kind*

Straat, postcode van uw kind*

Woonplaats van uw kind*

E-mailadres ouder/verzorger 1*

E-mailadres ouder/verzorger 2*

Telefoonnummers van beide (!) ouders*

Wat is uw hulpvraag?*

Welke hulpvraag heeft uw kind zelf?

Wat hoopt u te bereiken met de hulp?*

Wilt u uw kind aanmelden voor een groepsbehandeling of training, zoja welke?

Naar welke school gaat uw kind?*

Heeft uw kind of gezin eerder hulp gehad?*

Heeft uw kind of gezin eerder bij Een Stap Voor hulp gekregen, zoja bij welke behandelaar?*

Hoe is de gezinssituatie (getrouwd - gescheiden - samenwonend - samengesteld)?*

Bij gescheiden gezinssituatie: zijn jullie, emotioneel gezien, in staat gezamenlijk een intakegesprek te voeren?

In uitzonderlijke gevallen heeft één ouder het gezag, is dit bij u het geval?

Bent u in het bezit van een verwijzing van de huisarts of het sociaal team?*

Heeft u een voorkeur voor de locatie in Bodegraven of in Reeuwijk?*

Bent u bereid om te wisselen van locatie?*

Leave this empty:

Door het versturen van dit contactformulier gaat u akkoord met ons privacyreglement (zie footer).

AANMELD-formulier

AANMELD-
formulier